SÍNDROME DE RETT

El síndrome de Rett es un trastorno neurológico de base genética que afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 niñas nacidas vivas, y se caracteriza por un proceso de crecimiento aparentemente normal al inicio de la vida con un posterior retroceso del desarrollo psicomotriz.

Este cuadro es un proceso neurodegenerativo progresivo que se manifiesta por un trastorno general del desarrollo del individuo afectado que producirá alteraciones en la comunicación, intelecto, motricidad fina y gruesa.

Básicamente se distinguen rasgos característicos de este síndrome a partir de los seis meses de vida, como la pérdida espontánea, persistente y progresiva de habilidades motoras y cognoscitivas que la niña ya había desarrollado con anterioridad, a la cual se le suman otras manifestaciones clínicas como la apraxia, ataxia, autismo, retraso mental, convulsiones y movimientos repetitivos estereotipados de las manos.

Este síndrome debe su nombre al médico austriaco Andreas Rett, quien lo descubrió en el año 1966 y lo describió como resultado de un estudio que realizó con niñas que padecían de regresión mental en edades tempranas de la vida pero que parecían haber tenido un desarrollo aparentemente normal hasta aproximadamente los 6 meses de edad.

ETIOPATOGENIA

Este síndrome que se presenta en niñas y cuya causa no está identificada ni confirmada se relaciona a una mutación en la región codificada del gen MECP2 del cromosoma x dominante en el extremo distal de su brazo largo (Xq28).

Esta región codificada es el fragmento del gen que dará lugar o codificará a la proteína melito citosina de enlace 2 (MeCP2), la cual se une al DNA y tiene la función de silenciar otros genes, es decir, indicar a otros genes cuando dejar de funcionar, desconectándolos. Por lo tanto se considera a MECP2 (no confundir con MeCP2) como un gen regulador de otros genes que tiene una función importante a nivel cerebral aunque aún se desconoce por completo su mecanismo.

El gen MECP2 no funcionará de la manera normal en las personas que padezcan el síndrome de Rett y se formarán cantidades insuficientes de la proteína que codifica, la MeCP2. Al haber ausencia de dicha proteína no se cumplirá la función de regular genes y estos permanecerán activos en etapas inadecuadas, produciendo a largo plazo problemas de desarrollo neurológico.

Este proceso será la causa del síndrome de Rett clásico en el 80% de las niñas afectadas siendo mutaciones esporádicas; el restante 20% de los casos pueden deberse a mutaciones en regiones del gen aún no estudiadas, o también por la existencia de otro gen implicado en la enfermedad.

CUADRO CLINICO

Los recién nacidos con síndrome de Rett nacen aparentemente sanos y presentan generalmente un desarrollo normal durante los primeros seis meses de vida, es decir que los individuos presentan un desarrollo natal y perinatal aparentemente normal con un desarrollo psicomotriz satisfactorio durante esta etapa. Posterior a ésta época de aparente normalidad es cuando se ponen de manifiesto los diferentes signos clínicos del síndrome como ser la pérdida de la funcionalidad motora, movimientos estereotipados de las manos, alteraciones de la coordinación de la marcha, que deben ser reconocidos para identificar correctamente el padecimiento.

Las características clínicas del síndrome de Rett se pueden dividir en las siguientes cuatro etapas o estadios:

Ø  Etapa de estancamiento precoz: Esta etapa comienza desde los 6 hasta los 18 meses aproximadamente después del nacimiento, en la cual se observa un retraso del peso  corporal, desaceleración del crecimiento del cráneo que posteriormente se manifestará como una microcefalia, existiendo una disminución en la comunicación y contacto visual, conjuntamente se presentan manifestaciones motoras como movimientos ondulatorios de las manos y dificultad en el gateo normal sustituyéndolo por un arrastre peculiar.

Ø  Etapa de Regresión destructiva: Esta etapa se inicia a los 18 meses de edad y tiene una duración de semanas a meses. Es una etapa rápidamente destructiva y este deterioro ocurre tan súbitamente que puede ser confundido con un estado tóxico o encefálico. Esta etapa se caracteriza por una pérdida de las habilidades psicomotoras que se habían adquirido previamente, así como la presencia de microcefalia, aparición de retraso mental, apraxia, ataxia, respiración irregular, manifestaciones autistas, crisis de gritos violentos, bruxismo y simultáneamente se presentan los característicos movimientos estereotipados repetidos de las manos. De igual forma  es posible que se presenten crisis convulsivas en las niñas afectadas en un 25% de los casos y una pérdida del patrón normal del sueño.

Ø  Etapa Pseudoestacionaria: Esta etapa tiene inicio a los tres años de edad y se caracteriza por ser una etapa de estabilización aparentemente en la cual existe una remisión parcial de los signos observados en la etapa de regresión destructiva.

Al inicio de esta etapa existe una regresión de las manifestaciones autistas y la paciente recobra parcialmente la capacidad de comunicación y el contacto con el medio social externo, pero aun así se evidenciará la falta de progresión de desarrollo intelectual por un retraso mental grave irreversible.

En esta etapa se manifiestan, como en todo el desarrollo del síndrome, dificultades motoras como apraxia a caminar, ataxia del tronco y convulsiones más acentuadas. La etapa pseudoestacionaria se prolongara por años.

Ø  Etapa Deterioro motor tardío: Esta etapa puede iniciarse al final de niñez o incluso mucho después, siendo sus manifestaciones características, la aparición de escoliosis muy marcada, disminución de actividad convulsiva, caquexia, distonía y disturbios tróficos que afectan a los miembros  inferiores, presentándose también pérdida de la marcha, por lo cual será necesario el uso de silla de ruedas.

 

Las cuatro etapas clínicas descritas son las típicas del síndrome de Rett, a pesar de ello puede haber variantes o ligeras variaciones como ser:

Ø  Síndrome de Rett provisional: Que no cuenta con algunos de los signos clínicos y no son suficientes como para coincidir con un diagnóstico de síndrome de Rett.

Ø  Forma frustra: Es la variante más frecuente, ya que la regresión del desarrollo de la etapa II comienza de manera más tardía y además existirá una mayor conservación en cuanto al lenguaje.

Ø  Síndrome de Rett con lenguaje conservado: Las pacientes pueden articular palabras e incluso oraciones pero sin un sentido o significado.

Ø  Síndrome de Rett atípico: Al igual que en el provisional no presenta todos los signos clínicos clásicos y se presenta en un 15% de los casos que se diagnostican.

Ø  Síndrome de Rett congénito: En esta variante las anomalías del desarrollo se presentan ya desde el nacimiento, pero no presentan todas las manifestaciones clínicas de un síndrome de Rett clásico.

Ø  Variante de comienzo precoz con crisis: Se caracteriza por la manifestación de crisis epilépticas en la etapa inicial.

Ø  Variante con regresión en la infancia tardía: Puede tardar en diagnosticarse hasta los 20 y 25 años con un retraso mental moderado o un trastorno autista.

DIAGNÓSTICO

Es muy importante realizar un buen diagnóstico para el síndrome de Rett, ya que muchas veces suele ser confundido o diagnosticado como un autismo o parálisis cerebral.

Se puede llegar a un diagnóstico a través de pruebas genéticas, pero no siempre los daños se identifican en todos los individuos, razón por la cual para este fin el Grupo Internacional de expertos para el Consenso clínico en Baden-Baden 2001, ha definido listas de las manifestaciones clínicas o criterios diagnósticos del síndrome de Rett clásico, dividido en criterios necesarios, criterios complementarios o de apoyo y criterios de exclusión.

CRITERIOS NECESARIOS DEL SÍNDROME DE RETT.

a)    Desarrollo psicomotriz normal en los periodos prenatal y perinatal.

b)    El individuo afectado presentará un tamaño craneal normal en el momento del nacimiento.

c)    Retraso del crecimiento craneal a partir de los seis meses de edad hasta aproximadamente los cinco años.

d)    Pérdida de habilidades manuales voluntarias previamente adquiridas entre los seis y treinta meses de edad, acompañado con disfunción y alteración de la comunicación y aislamiento del entorno social.

e)    Inicio de carencias severas en el desarrollo del lenguaje, tanto al expresarlo como al recepcionarlo.

f)     Desarrollo de movimientos estereotipados de las manos, similares a acciones como aplaudir, escribir a máquina, percudir, lavarse las manos, además de movimientos de frotamiento e introducción repetitiva de las manos a la cavidad bucal. Los movimientos descritos no serán voluntarios o con propósito alguno.

g)    Desarrollo entre el primer y cuarto año de vida de apraxia de la marcha y ataxia del tronco.

h)    De manera paralela se presentaran muecas faciales características del síndrome de Rett.

CRITERIOS DE APOYO DEL SÍNDROME DE RETT: Que se relacionan a:

a)    Disfunciones respiratorias como:

·         Apnea.

·         Hiperventilación intermitente.

·         Expulsión forzada de aire.

·         Espasmos del sollozo.

b)    Electroencefalograma anormal.

c)    Episodios convulsivos.

d)    Tensión inusual o aumento del tono muscular (espasticidad).

e)    Retardo en el crecimiento.

f)     Atrofia muscular y distonías.

g)    Pies pequeños o atróficos.

h)    Escoliosis muy marcada.

i)     Bruxismo y maloclusiones dentales.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Que se mencionan a continuación y son:

a)    Evidencia de retraso en el crecimiento en la vida intrauterina.

b)    Retinopatía o atrofia óptica.

c)    Microcefalia al momento de nacer.

d)    Organomegalia o signos de enfermedad de depósito.

e)    Evidencia de daño cerebral, daño neural o daño metabólico progresivo desde la etapa intrauterina.

f)     Patologías neurológicas graves secundarias a traumatismos craneales o infecciones.

 

Para diagnosticar correctamente el síndrome de Rett debe cumplirse los criterios necesarios y los apoyos, no así los de exclusión, cuya presencia niega un diagnóstico clásico o típico de este síndrome.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO.

Es un padecimiento progresivo que va empeorando de manera lenta hasta los años de la adolescencia, y posterior a esa etapa los signos y síntomas pueden atenuarse. Por lo general la esperanza de vida no se prolonga más allá de la adolescencia tardía o adultez joven, llegando incluso a los 45 años de edad, pero no se descarte una muerte más temprana debido a las manifestaciones del síndrome como las convulsiones, neumonía por aspiración, accidentes, entre otros.

En el caso específico del síndrome de Rett no existe tratamiento específico que pueda curarlo, solamente existe tratamientos para el control de las manifestaciones del síndrome como el control de las crisis convulsivas. Otra opción para conservar el desarrollo y mantenimiento de las funciones musculares y del tono muscular  son las terapias físicas y ocupacionales.

RESUMEN

El síndrome de Rett es un complejo proceso de deterioro psicomotriz infantil que empieza en la primera infancia y afecta casi exclusivamente a niñas. Se manifiesta por detención del desarrollo y maduración cerebral, caracterizado por una regresión en el desarrollo psicomotor, desaceleración del crecimiento craneal, pérdida de implicación social en las primeras etapas, pérdida del lenguaje expresivo, entre otras manifestaciones clínicas, que incluso pueden ser confundidas con autismo o demencia infantil.

Su origen está asociado a una alteración o mutación de un gen del cromosoma X llamado MECP2, razón por la cual encontrar este síndrome en niños es muy infrecuente, ya que al poseer un solo cromosoma X la mutación de este será letal provocando la muerte.

El desarrollo de este síndrome se evidencia en cuatro etapas o estadios bien definidos que se inician desde el quinto mes de vida del infante, que en orden cronológico son: etapa de estancamiento, etapa de regresión del desarrollo, etapa pseudoestacionaria y finalmente una etapa de deterioro motor tardío. La característica esencial de este síndrome es el desarrollo de múltiples déficit específicos tras un periodo de funcionamiento normal después del nacimiento.