El término alexia se
define como la pérdida o alteración de la capacidad para comprender el lenguaje
escrito, como consecuencia de una lesión cerebral. El estudio de las alexias ha
sido desarrollado principalmente a
partir de dos aproximaciones: el enfoque clínico anatómico y el
psicolingüístico. La primera clasificación de las alexias se caracteriza por el
esfuerzo de localizar as regiones cerebrales responsables de la lectura, cuya
lesión conlleva a la aparición de una alexia. Este enfoque surge de las
observaciones realizadas por Déjàrine, alrededor de 1800.y dio como resultado tres
tipos distintos de alexias: la alexia
pura (o alexia sin agrafia) que corresponde a los trastornos exclusivamente
en la lectura, sin trastornos en el lenguaje oral ni el la escritura; la alexia con agrafia, que corresponde
a un trastorno tanto de la lectura como de la escritura (sin afasia);y la alexia afásica, que son las
alteraciones en la lectura que se asocian con los síndromes afásicos.
Clasificación
Clínico anatómica
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Clasificación
Psicolingüística
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Alexia pura
Alexia con agrafia
Alexia afásica
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Dislexia visual
Dislexia de superficie
Dislexia profunda
|
En la clasificación
psicolingüística, en cambio, ya no hay un especial énfasis en la localización
de la lesión, sino más bien en el tipo de función alterada en el paciente. En
particular, se busca responder a preguntas del estilo; qué tipo de palabras son
imposibles de leer por parte del paciente? O ¿Qué tipo de errores se comenten
en la lectura oral? De ahí que las alexias se clasifiquen en tres ramas: la dislexia visual, en la que
predominan errores de tipo visual; la
dislexia de superficie (o superficial) en donde hay errores relacionados
con paralexias fonológicas o grafémicas; y la
dislexia profunda, en la que aparece un predominio de errores semánticos.
Cada uno de estos tipos de dislexias y las disociaciones que se han evidenciado
en los pacientes con lesiones cerebrales, han permitido generar modelos de
comprensión y de procesamiento normal en la lectura de las palabras.
CLASIFICACIÓN
CLÍNICO ANATÓMICA
ALEXIA PURA
Fue descrita
originalmente por Déjèrine en 1882, a partir del análisis del caso de un hombre
de 68 años que, tras una hemorragia cerebral, pierde totalmente su capacidad
para leer tanto letras como palabras, frases y notas musicales. Al trastorno lo
denomino “ceguera pura a las palabras”, probablemente por analogía con el
trastorno denominado “sordera pura a las palabras” ya que al igual que en éste,
el problema no está en las vías perceptivas sino en la comprensión. Así como
los pacientes con sordera pura que, a pesar de tener intactas los sistemas
auditivos, perciben las palabras pronunciadas en su propio idioma como si les
fueran desconocidas, los pacientes con ceguera pura a las palabras no presentan
alteraciones en el sistema visual primario, sin embargo son incapaces de
reconocer las palabras o las letras aún cuando pueden verlas. El giro lingual y
el giro fusiforme, pertenecientes al área del lóbulo occipital izquierdo, y el
uncus y el giro angular del lóbulo parietal inferior, fueron las regiones que
clínicamente se relacionaron con la presencia de este síndrome. Dentro de los
síntomas que originalmente se asociaron con la alexia pura, se encontró también
un hemiacromatopsia derecha, es decir, una incapacidad para reconocer los
colores en el campo visual derecho.
Inicialmente se
interpreto esta alexia como un síndrome de desconexión, producto de la
destrucción de las fibras que unen la región calcarina derecha e izquierda (de
la corteza visual primaria del lóbulo occipital) con el giro angular del
hemisferio izquierdo. A partir de esta observación, Geschwind formularia una
nueva manera para explicar este fenómeno en su teoría de desconexión
viso-verbal. En ella se dice que la lesión en el área visual izquierda impide
que la información que llega a este hemisferio alcance el giro angular, que es
el camino necesario para obtener la imagen visual de las palabras. Por otra
parte, las informaciones visuales que llegan al hemisferio derecho tampoco
pueden llegar al hemisferio izquierdo, debido a una lesión en el esplenium del
cuerpo calloso. De este modo se establece una doble posibilidad para la
existencia de la alexia pura.
En consecuencia, el
rasgo más significativo de los pacientes con alexia pura es un importante
compromiso de su capacidad para reconocer palabras, silabas o letras, ya que
son incapaces de decodificar [y por ende de otorgar significado] lo que ven al
intentar leer. Las únicas palabras que son capaces de reconocer son aquellas
que les son muy familiares y que presentan una estructura muy simple, ya que
este reconocimiento se realiza más por la vía ideográfica.
Sin embargo, es
necesario señalar que el nivel de análisis de la anatomía y de la
sintomatología clínica noes suficiente para comprender la forma en que le
cerebro opera en relación con el lenguaje. Los análisis lingüísticos de este
tipo de alexia demostrarían, más tarde, la presencia de disociaciones importantes
a nivel del lenguaje. Tal evidencia llevó a Hecaen (1967) y a Hecaen y Kremin
(1976) a plantear la primera clasificación psicolingüística de las alexias
puras: alexias verbales y alexias
literales.
1-
Alexia
verbal
Se
caracteriza por la preservación de la capacidad pare reconocer letras
individualmente, incluso al deletrear, pero con incapacidad para leer palabras,
y generalmente la correlación clínico-anatómica de esta alexia se establece con
lesiones occipitales. El mecanismo compensatorio sugerido es, por consiguiente,
el de la lectura deletreada, es decir, letra por letra. El tipo de error que se
presenta con esta clase de alexia es la producción de palabras similares a la
muestra, a partir de las letras iniciales.
EXPERimento
à EXPERiencia – Alverja à ALmacen
|
Esto demuestra que los
pacientes que padecen dicho síndrome logran decodificar los primeros elementos
de las palabras y, con base en ellos intentan completar la palabra con alguna
similar.
2-
Alexia
literal
Este
es el caso opuesto al anterior, pues su síntoma característico es la capacidad
para leer palabras, pero la total imposibilidad para leer letras separadas o
para deletrear. Aquí la lesión es generalmente parieto-occipital, y el
mecanismo compensatorio, evidentemente, es el de la lectura global. Los errores
que se presentan son principalmente cambios de palabras por similitud
semántica.
NARAJA à
MANZANA – PATO à
LORO
|
Esto
demuestra que tales pacientes han tenido, de algún modo, un acceso al
significado de la palabra, “entendida como un todo”, aunque les es imposible
decodificar la palabra letra por letra, presentado una lectura que podría
llamarse “semántica”.
3-
Alexia
total
En estos casos, el
paciente presenta una total imposibilidad para leer letras y palabras. Lo único
que puede ver son las palabras muy conocida, como su nombre o la ciudad donde
vive. Es, pues, el caso clásico de alexia pura.
ALEXIA
CON AGRAFIA
Se define como un
trastorno en la lectura asociado con un trastorno en la escritura (agrafia),
así como con anomia, apraxia y dificultades en la denominación. Hay, pues, un
compromiso global del manejo del lenguaje escrito, tanto para la lectura como
para la escritura. Este fenómeno se relaciona frecuentemente con una lesión parieto-superior
y de las vías de acceso a los lóbulos temporal y occipital.
ALEXIA
AFÁSICA
En estos casos, los
trastornos en la lectura están asociados con trastornos en el lenguaje
expresivo oral, y las dificultades, así como su intensidad, dependen del tipo de
afasia a la que se vinculan.
CLASIFICACIÓN
PSICOLINGÜÍSTICA
Desde
el punto de vista psicolingüístico, se distinguen tres etapas en el
procesamiento de la información que se lleva a cabo en la lectura: la primera
etapa constituye un nivel de reconocimiento
de las letras y de codificación inicial; la segunda etapa, un nivel de comprensión y, por ultimo, una etapa de
producción. De este modo, se postula
que cuando se lee una palabra escrita, se debe ser capaz, primero, de reconocer
las letras como letras y traducirlas en sonidos, luego se debe poder comprender
lo que esa información implica, para, finalmente, poder producir y articular la
palabra que corresponde al estímulo.
Esta
conceptualización del proceso de lectura dio lugar a otro tipo de clasificación
de alexias, propuesto en 1966 por Marshall y Newcombe, esta vez basado en las
siguientes variables psicolingüísticas.
Ø Tipo
de error (visual, semántico o derivación).
Ø Características
de las palabras afectadas (regulares – irregulares, concretas – abstractas).
Ø Parte
gramatical afectada (sustantivos, verbos, palabras funcionales, etc.).
Ø Longitud
de la palabra.
Con base en estas
cuatro variables, Marshall y Newcombe (1973) formulan una nueva clasificación
de los trastornos de la lectura o dislexias. En particular, es la clase de error
la clave más importante para discernir el tipo de dislexia que padece el
paciente: cuando error es predominante visual, la dislexia será visual; si es
más bien fonológico, la dislexia será superficial; o si tiene que ver con
dificultades semánticas, corresponderá a una dislexia profunda. Cabe anotar que
los dos primeros tipos de dislexia son muy poco frecuente, sobre todo en
adultos hispanoparlantes, probablemente debido al hecho de que el castellano es
un idioma muy “trasparente”, en el sentido en quela relación fonema-grafema
casi nunca cambia, como sí ocurre en otros idiomas, como el ingles y el
francés. Por ello, casi no se presentan “desajustes” de tipo gramatical,
ortográfico o lexical en hablantes de español, salvo quizás por transposiciones
entre la “b” - “v”; “s” – “c” – “z”; “g” – “j”; y, en menor proporción entre
“y” – “ll”; “h”.
DISLEXIA
VISUAL.
Se caracteriza
básicamente por errores visuales, que tienen que ver con la primera etapa de
procesamiento de la información leída (etapa de reconocimiento). Por ello, el
tipo de error característico es la sustitución de la palabra leída por una
similar visualmente, por ejemplo, frente al estímulo CEREZA, lee PEREZA o
CABEZA; o en la lectura de TARIMA lee
ARRIMA.
DISLEXIA
SUPERFICIAL.
Se caracteriza por la
superioridad en la lectura de palabras regulares sobre las irregulares (esto
ocurre con idiomas como el francés o el ingles). En español, la palabra QUESO,
por ejemplo, es irregular, ya que fonológicamente puede escribirse QUESO o
KESO. Tanto el grafema “qu” como el grafema “k” o “c” representan el sonido del
fonema /k/.
Los errores son de tipo asociativo
fonológico visuales:
CANARIO à
CANATARIO
|
Aquí
no se presentan errores semánticos, si bien hay una mayor dificultad para leer
palabras lexicales como los sustantivos, que palabras funcionales, como
preposiciones o artículos. La escritura se ve paralelamente alterada a la
lectura.
DISLEXIA
PROFUNDA.
Contrario a las dos
anteriores, la dislexia profunda es bastante frecuente y, de hecho, el estudio
de este tipo particular de alteración ha sido sumamente fructífero en cuanto a
la formulación de los modelos que pretenden explicar el procesamiento normal de
la lectura. Esta dislexia se caracteriza por la incapacidad total para leer
palabras inexistentes en el idioma (llamadas a veces no-palabras, “ETIPONJA”),
aumentando la dificultad de las palabras del idioma de forma proporcional a su
grado de abstracción (se leen mejor palabras como GATO o MESA que otras como
JUSTICIA o LIBERTAD). Otra característica importante tiene que ver con la
función gramatical de las palabras leídas: los pacientes con dislexia profunda
leen mejor los sustantivos que los adjetivos, estos los leen más fácilmente que
los verbos, y éstos, finalmente, son mejor leídos que las palabras funcionales.
Este hecho demuestra
entonces, que la pérdida de la capacidad para leer las palabras se establece de
forma jerárquica, siéndoles más fácil leer, por ejemplo, PATO que TRAS.
Los tipos de errores
que predominan son las paralexias semánticas, en donde los pacientes pueden
llegar a tener errores en la lectura de todas las palabras de la prueba, aunque
todos ellos con cercanía semántica. Así, frente al estímulo DOCTOR leen por
ejemplo MÉDICO, o frente a la palabra RELOJ leen HORARIO, o en LADRON leen
RATERO. Esto parece demostrar que de algún modo tienen acceso al significado de
la palabra, si bien por problemas en el acceso a la forma articulatoria de las
mismas, producen una palabra similar semánticamente a la muestra. Pueden
también presentarse paralexias visuales (CASA à MASA) e, incluso, paralexias derivacionales,
de forma que frente a un estímulo como EDICIÓN leen EDITOR. Se ha relatado
también un notable contraste entre el reconocimiento y la comprensión en la
lectura silenciosa y la lectura en voz alta, en pacientes que dicen saber lo
que “es” o significa una palabra, aunque no pueden leerla.
ANALISIS DE UN CASO DE DISLEXIA
PROFUNDA
La paciente M.D., de 32 años, zurda, con un nivel de
escolaridad de VI bachillerato, ingresa al servicio de ginecología por
presentar cuadro de eclampsia con embarazo de 32 semanas, con cifras de 180/120
y marcada cefalea. Al examen neurológico se encuentra pupilas levemente
aniso-cónicas por midriasis reactiva derecha, facial central derecho,
hemiparesia, Hoffman y Babinsky derecho.
La
escanografía cerebral demostró hemorragia intrarenquimatosa parietal izquierda,
asociada a hemorragia subaracnoidea. Ocho días después se le practica
escanografía por infusión para estudio de posible MAV, encontrándose áreas
hipodensas en región parietal izquierda, con circulación de suplencia en tejido
perilesional.
En
los primeros días se constata la presencia de afasia anómica, por lo cual es
remitida para evaluación neuropsicológica.
Evaluación
neuropsicológica
El
examen de funciones lingüísticas revela un lenguaje fluente, marcado por pausas
y estereotipos con dificultades en la denominación y en la repetición de
palabras; además de una agrafia severa con copia conservada, y un significativo
déficit en la lectura. La lectura de sustantivos está bastante conservada, pero
hay marcada dificultad para leer palabras funcionales y no-palabras.
Las
palabras funcionales le son totalmente inaccesibles (dice “eso esta muy
difícil, no puedo”), o bien produce otra palabra de la misma clase gramatical:
ALLÍ à AHÍ – POR à DESDE
En
la lectura de palabras inexistentes o no-palabras sólo es capaz de leer un 10%
correctamente y en general, las convierte en palabras similares desde el punto
de vista visual.
BALAMAS à BALADA – ALONDER à ALONDRA
Dentro
de los sustantivos, son leídos mucho mejor los concretos (84%) que los
abstractos (70%), y los errores en la lectura de estas palabras son
predominantemente visuales.
Dentro
de las paralexias semánticas encontramos, por ejemplo, la lectura de CIFRA como
NÚMERO o de PENSAMIENTO como
SENTIMIENTO; como caso de paralexias derivacional está el de la lectura de
EFECTO como EFECTIVO, y como caso de su marcada dificultad para leer letras
cuando, frente a la letra A, sólo puede decir “eso es una letra, la primera”.
En
resumen, la paciente tiene gran dificultad para leer no-palabras y palabras
funcionales, lee mejor los sustantivos concretos que los abstractos, y las
respuestas incorrectas incluyen tanto paralexias visuales como paralexias
semánticas.
Con
base en (el modelo teórico de
reconocimiento y producción del lenguaje de, Morton, 1980), se establece que en
ella hay un daño en la vía fonológica de lectura (es solo por medio de una
decodificación fonológica que se puede leer las no-palabras y, muy
probablemente, las palabras funcionales), con una relativa conservación de la vía directa o lexical, ya que la
lectura de palabras muy familiares estaba intacta. De este modo se habla de una
“anomia” en la lectura, similar a la observada en la tarea de denominación,
pues aunque en un sentido “ve” la palabra, no tiene acceso a su significado.
Por
ello, el caso de esta paciente sugiere un déficit común de evocación fonológica
en la denominación y en la lectura, pues el hecho de que no pueda repetir
demuestra también que los mecanismos de mediación fonológica se encuentran comprometidos
tanto en al estimulación por vía visual como por vía auditiva.
1) Sistema de análisis.
2) Logógenos de entrada.
3) Sistema cognitivo
4) Logógenos de salida.
 |
| Modelo teórico de reconocimiento y producción del lenguaje de, Morton, (1980). |
De ahí surgen tres
rutas distintas para la lectura:
1) una
vía fonológica o indirecta, que
comienza con el reconocimiento visual, pasa luego al sistema de entrada
(logógeno), para así llegar a convertir los grafemas leídos en fonemas y
acceder a una respuesta verbal.
2) la
segunda vía, llamada directa, que
permite la lectura de ideogramas o palabras muy familiares, empezaría por un
análisis visual, luego esta información recibida sería procesada en el sistema
de entrada y, desde allí, partiría directamente al sistema regulador de
respuesta, que permite finalmente la emisión verbal de la palabra leída.
3)
finalmente,
se postula una vía semántica en la
que el procesamiento de la información leída se sirve de un sistema cognitivo
que le otorga significado a las palabras. Los daños en las vías de salida de
este sistema cognitivo, en particular en el sistema de salida de logógenos y de
regulación de respuestas fonológicas, explican el motivo de las paralexias
semánticas en pacientes con dislexia profunda.
En el caso particular
de la paciente M.D, podría decirse que, debido a su lesión en el área de
asociación parieto-occipital, la vía semántica se encuentra parcialmente
alterada, pues si bien se activa para relacionar de algún modo el significado a
la palabra leída, luego de una satisfactoria decodificación visual en el
sistema de entrada, al momento de emitir los fonemas respectivos adecuados a la
palabra se “equivoca” y produce una secuencia fonológica similar en
significado, pero distinta al estímulo. Por otro lado, en ella la vía
fonológica se encuentra totalmente alterada, pues es únicamente por esta ruta
que las palabras inexistentes podrían ser leídas y, como vemos, ésta es una
capacidad que ha perdido por completo (probablemente por esta vía se opera la
lectura de palabras funcionales, ya que de ellas no tenemos una representación
semántica). No obstante la vía indirecta si se encuentra conservada.
Este tipo de modelos
psicolingüísticos son utilizados particularmente en neuropsicología cognitiva,
pues es a través del análisis de las alteraciones producidas en el proceso de
lectura de un paciente particular, que se postulan las vías de procesamiento
para la lectura de personas normales. En consecuencia divergen del acercamiento
clínico-anatómico que, como hemos visto,
se encarga, más que de especificar las funciones afectadas en los diversos
síndromes y el modo de alteración, de correlacionar las manifestaciones
psicológicas con la localización determinada de una lesión.
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